Customización e innovación en refractiva láser

Cada vez más gente opta por una intervención quirúrgica para corregir sus defectos de visión. La más común es, sin duda, la cirugía refractiva láser, pero existen otras opciones, incluso dentro del láser, para realizar procesdimientos distintos dependiendo del paciente.

Miguel Ángel Teus Guezala es médico especialista en Oftalmología, catedrático de Oftalmología en la Universidad de Alcalá y jefe de servicio de Oftalmología del Hospital universitario “Príncipe de Asturias” en Alcalá de Henares, Madrid.

Hablamos con él sobre las diferentes técnicas de refractiva laser, cómo funcionan y sus riesgos y ventajas a la hora de elegir la intervención más adecuada para cada persona.

Para empezar, ¿en qué consiste la cirugía refractiva laser?

Utiliza un láser especial que produce una ablación del tejido corneal para tallar la córnea anterior y cambiar su forma. La córnea, en condiciones normales, es una lente del ojo muy potente y podemos cambiar su poder dióptrico para que se ajuste a las necesidades refractivas del ojo.

A un paciente con miopía le reducimos las dioptrías que tiene en la córnea, aplanándola en el centro. A un paciente con hipermetropía le incurvamos la córnea central para que sea más potente refractivamente y, de esta manera, la córnea tenga la potencia dióptrica o refractiva que necesita el ojo para ser emétrope. En el mismo sentido, en los casos de astigmatismo el tallado se realiza en un eje.

¿Qué técnicas quirúrgicas existen para ajustar la refracción del ojo?

El foco del ojo lo podemos ajustar por láser y podemos emplear varios tipos de láser para ello, con técnicas distintas, que al final producen lo mismo un cambio en la forma de la córnea.

Además de eso, en algunos casos está indicado utilizar las lentes intraoculares. Hay de dos tipos distintos:

• Aquellas que se implantan sin necesidad de extraer nada del ojo, como una lente de contacto pero dentro del ojo, llamadas lentes fáquicas.
• Otras que sustituyen el cristalino por una lente pseudofáquica,que reemplaza al cristalino cuando ya está envejecido o tiene alguna opacidad y además ya no funciona, carece de capacidad acomodativa.

Estas lentes, a su vez, pueden corregir tanto los defectos refractivos de visión lejana (la miopía, la hipermetropía, el astigmatismo) como la presbicia.

¿Cuáles son las técnicas más habituales de cirugía refractiva láser?

Las más comunes dependen de la edad del paciente. En jóvenes, la habitual es el láser y la menos habitual son las lentes intraoculares; en gente mayor es lo contrario, la más habitual son las lentes y la menos habitual es el láser. Para personas entre los 20 y los 35 años, típicamente gente joven que no desea llevar gafas o lentes de contacto, prácticamente siempre se utiliza la cirugía láser.

Las lentes intraoculares se reservan solo para casos de gente con muchas dioptrías que no son corregibles con láser.

Sin embargo, cada vez más tenemos a gente más mayor, por encima de los 50-55 años, que presentan un defecto refractivo que es la presbicia y que eso coexiste, por la edad que tienen, con un cristalino envejecido o el denominado síndrome del cristalino disfuncional.

Eso significa que, aunque no tengas cataratas, tu cristalino ya no funciona bien porque no enfoca, por eso tienes presbicia y al no ser tan transparente como un cristalino normal produce aberraciones ópticas. En este grupo de personas es lo contrario: lo habitual es la cirugía de lentes intraoculares y se puede emplear el láser, pero solo para casos seleccionados y con pocas dioptrías.

¿Cómo elegir la mejor opción para cada defecto de refracción?

La elección del mejor método para corregir un defecto de refracción depende de varios factores.

• El primero es la correcta exploración en profundidad de las estructuras anatómicas del ojo que se van a ver involucradas, como es la córnea, tanto en su forma, como en espesor, capacidad funcional, la transparencia del cristalino, etc. El examen completo preoperatorio del ojo es fundamental.
• Segundo, la edad del paciente, como comenté anteriormente.
• Tercero, la actividad del paciente. No es lo mismo operar a un militar, un policía o alguien que hace deportes de contacto que operar a alguien que no hace deportes de contacto. La cirugía existe para que el paciente se reincorpore a su vida habitual a la mayor brevedad posible. Entonces, si alguien es policía y puede tener riesgo de traumatismo ocular, no puedes emplear una técnica en la que le tienes apartado del trabajo durante un mes.
• Otro punto importante son las necesidades del paciente. Hay pacientes que necesitan primar sobre todo la visión lejana, como puede ser conductores, pilotos de avión, chóferes, etc. Otros, sin embargo, prefieren primar la visión cercana y les importa menos tener una visión lejana un poco de peor calidad.

Creo que básicamente esas son las características más importantes que hacen seleccionar una técnica u otra. La inmensa mayoría de los pacientes, no todos, pueden resolver sus problemas de graduación de forma permanente con una intervención quirúrgica, pero no siempre con la técnica que ellos tenían en mente.

Tenemos la necesidad de customizar para cada paciente la técnica más adecuada dependiendo de los parámetros mencionados.

¿Cuáles han sido los principales avances en innovación refractiva en los últimos años?

En la última década no ha habido cambios disruptivos o rompedores porque la cirugía refractiva es “mayor de edad” desde hace mucho tiempo; desde hace 15 o 20 años los resultados ya son magníficos. Lo que ha existido son pequeños progresos sobre técnicas ya consolidadas.

Las mejoras que se han introducido son de una mayor calidad óptica en la corrección de los defectos con láser. Hoy en día es prácticamente habitual emplear un tallado customizado para cada paciente. Para corregir el mismo defecto de refracción a 5 pacientes distintos, se emplea un algoritmo de tratamiento distinto para hacer que la córnea quede con la mejor visión posible después de la cirugía. Eso depende de las características de la córnea preoperatoria, ya cada uno somos distintos, por eso la customización del tratamiento hoy en día es la norma.

Segundo, las lentes intraoculares. Aunque los tipos sean muy parecidos a los que ya teníamos antes, ha habido un cambio importante con la aparición de las lentes trifocales y con las lentes EDOF (enhanced depth of focus). Las lentes EDOF son unas lentes pseudofáquicas que proporcionan una calidad visual lejana similar a las lentes monofocales, pero que tienen una profundidad de foco aumentada, de manera que permiten tener una visión intermedia, e incluso cercana, aceptables sin ayuda de gafas. Es un paso más para poder customizar el tipo de lente que implantamos a cada paciente dependiendo de sus necesidades.

Por ejemplo, un conductor nocturno que quiere operarse de sus cataratas o de su cristalino envejecido preferirá una lente que le permite una magnifica visión lejana y una intermedia buena (para el ordenador, el velocímetro) a una lente multifocal que le dificulta un poco la visión lejana nocturna. Probablemente se beneficiaría de una lente EDOF, pero tenemos más opciones en cuanto a lentes intraoculares para customizar el resultado con cada paciente.

¿Cómo funciona la tecnología Streamlight, que permite operar sin necesidad de contacto en la superficie del ojo?

“Streamlight” es el nombre comercial de la tecnología que tiene un láser concreto que permite hacer, de manera algo más sencilla, lo que ya hacíamos desde hace 20-25 años de una forma un poco más “artesanal.” Es lo que se ha llamado clásicamente la PRK transepitelial (siglas en inglés de Foto Refractiva Keratectomia), una de las técnicas láser que se emplea en modo transepitelial. El epitelio de la córnea se retira utilizando el mismo láser que la PRK. Esto se viene haciendo desde hace muchos años y, gracias a la tecnología Streamlight, y a otros fabricantes que también tienen algoritmos de ablación similares, lo que antes hacías en dos pasos ahora lo haces en uno y es un poco más rápido.

Básicamente, no tienes que hacer: quitar el epitelio, parar y luego hacer la PRK, sino que lo puedes hacer todo seguido. Es una leve mejora en el software de algo que, como digo, ya veníamos haciendo 20 años, que es la PRK transepitelial.

¿Qué ventajas tiene para los pacientes?

En técnicas láser tienes fundamente dos para perfiles de pacientes distintos: LASIK, que tiene técnicas con un “flap” y luego tienes las técnicas de ablación de superficie. PRK es una de ellas y el Streamlight es un tipo de PRK.

Esta técnica tiene la ventaja de que no cortas un “flap”, o una capa de la córnea para levantar un colgajo. Solamente se quita la córnea necesaria para corregir el defecto refractivo y esto es común en todas las técnicas denominadas que se agrupan bajo el término ablación de superficie. En ese proceso, la PRK es la más utilizada y la trans-PRK y el Streamlight son variantes de la ablación de superficie.

Tienen la ventaja de que el paciente en el quirófano casi no tiene molestias porque prácticamente no se manipula el ojo; siempre se toca porque tienes que secarlo, pero no cortas, es solamente el láser que trabaja. También tiene la ventaja de que al paciente le quitas poca córnea. Está indicada para gente que hace deportes de contacto, o gente joven o gente con córneas delgadas. Sin embargo, el inconveniente es que el posoperatorio es más lento y molesto, tardas días en estar libre de molestias y en ver bien.

Entonces el balance está en que las técnicas con colgajo son buenas, como el LASIK, si tienes una córnea fuerte, gruesa, o resistente y si no vas a hacer actividades de riesgo o de contacto al ojo en las primeras semanas de posoperatorio. Es una técnica ideal porque el postoperatorio prácticamente no existe: en 2-3 horas ya estás perfecto, lo que se llaman el “wow effect”. Pero tiene el inconveniente de que no puedes hacer actividades de riesgo de contacto con el ojo: maquillaje, boxeo, actividades de trabajos físicos, etc. y que consumes más córnea para corregir el mismo defecto refractivo.

Las técnicas de superficie tienen un perfil distinto; son menos agresivas, quitan menos córnea, pero no tienen “wow effect” porque el paciente está 2 o 3 días con molestias de ojo. Sin embargo, pasados unos 4 o 5 días, pueden hacer deportes de contacto. Entonces sería ideal para deportistas, policías, militares, etc.

Cada técnica tiene su perfil de paciente ideal y cada uno tiene la técnica más adecuada para sus necesidades.